2022年12月5日21時15分許，江蘇昆港國際物流有限公司在金橋豐益氯堿（連云港）有限公司內進行充裝過程中發生一起一般事故，造成1人死亡，直接經濟損失約人民幣233萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，12月12日，區政府批準成立了由區應急管理局、區總工會、連云公安分局、區紀委監委組成的江蘇昆港國際物流有限公司“12·5”一般其他事故調查組，依法對事故進行調查。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調閱資料、詢問相關人員等，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人和責任單位的處理建議，明確了事故責任單位應采取的事故防范和整改措施。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關單位情況

1.江蘇昆港國際物流有限公司（以下簡稱：“昆港物流”）

統一社會信用代碼：91320700MA1MRMAA13；法定代表人：喬浩；類型：有限責任公司；成立日期：2016年8月16日；注冊資本：1000萬元整；核準日期：2021年1月21日；經營期限自：2016年8月16日；有效期：長期有效；登記機關：連云港市市場監督管理局；注冊住所：連云港經濟技術開發區大港西路99號光伸國際物流中心5-145室；經營范圍：普通貨物道路運輸；道路貨物運輸（涉及危險品按許可證項目經營）；集裝箱運輸；承辦海運、陸運、空運進出口貨物的國際運輸代理業務，包括：攬貨、托運、訂艙、倉儲、中轉、集裝箱拼裝拆箱、結算運雜費、報關、報檢、報驗；國內貨物運輸代理；國際船舶代理；國內船舶代理。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。持有中華人民共和國道路運輸經營許可證，證書編號：蘇交運營許可連字320703302617，經營范圍：道路普通貨物運輸，貨物專用運輸（集裝箱），經營性道路危險貨物運輸（3類，4類1項，4類2項，4類3項，5類1項，5類2項，6類1項，8類，9類，危險廢物）（劇毒化學品除外），證件有效期：2021年12月7日至2025年12月6日。

2.連云港弘恒物流有限公司（以下簡稱：“弘恒物流”）

統一社會信用代碼：9132070357667063XG；法定代表人：祝井剛；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；成立日期：2011年6月9日；核準日期：2020年5月27日；經營期限自：2011年6月9日至2041年6月9日；有效期：長期有效；登記機關：連云港市連云區市場監督管理局；注冊經營業場所：連云港連云區板橋鎮縱二路18號；經營范圍：道路普通貨物運輸、貨物專用運輸（集裝箱）、經營性道路危險貨物運輸（2類1項、2類2項、2類3項、3類、4類1項、4類2項、4類3項、5類1項、6類1項、8類、9類、劇毒化學品、危險廢物）；普通貨物倉儲服務；礦產品、化工原料及產品、建材、金屬材料、五金交電、電子產品、機電設備銷售；自營和代理各類商品及技術的進出口業務，但國家限定企業經營或禁止進出口的商品和技術除外。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。持有中華人民共和國道路運輸經營許可證，證書編號：蘇交運營許可連字320702301221，經營范圍：道路普通貨物運輸，貨物專用運輸（集裝箱），經營性道路危險貨物運輸（2類1項、2類2項、2類3項、3類、4類1項、4類2項、4類3項、5類1項、6類1項、8類、9類、劇毒化學品、危險廢物），證件有效期：2021年12月7日至2025年12月6日。

3.金橋豐益氯堿(連云港)有限公司（以下簡稱：“豐益氯堿”）

統一社會信用代碼：91320700560260513K；法定代表人：李慶和；成立日期：2010年8月5日；核準日期：2022年9月23日；經營期限至：2040年8月4日；有效期：長期有效；登記機關：連云港市連云區市場監督管理局；注冊住所：連云港市連云區板橋工業園區云港路11號；類型：有限責任公司（港澳臺投資、非獨資）；經營范圍：許可項目：危險化學品生產；危險化學品經營；食品添加劑生產；消毒劑生產（不含危險化學品）；貨物進出口；進出口代理；移動式壓力容器/氣瓶充裝（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以審批結果為準） 一般項目：食品添加劑銷售；消毒劑銷售（不含危險化學品）；石灰和石膏制造；石灰和石膏銷售；化工產品生產（不含許可類化工產品）；化工產品銷售（不含許可類化工產品）；日用化學產品制造；環保咨詢服務；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。

（二）相關合同簽訂情況

1.2020年7月1日，豐益氯堿與弘恒物流簽訂《運輸合同》，合同編號：JY20200630HH，2022年6月1日，豐益氯堿與弘恒物流續簽《運輸合同》，合同編號：JY2022060112HH，約定由弘恒物流承運豐益氯堿生產的氫氧化鈉等相關危險化學品。

2.2021年2月1日，弘恒物流為擴大運力，與昆港物流簽訂《危險品道路運輸租賃協議》，約定弘恒物流租賃昆港物流所屬的危險品運輸車輛作為弘恒物流運輸危險品及開展相關業務使用。

3.2022年11月10日，昆港物流與程學文簽訂《全日制勞動合同》，約定程學文任押運員。

（三）罐車充裝流程

豐益氯堿公司罐車充裝區共7個裝車棧臺，產品罐產品通過出料管線經裝車泵輸送到裝車棧臺鶴位，并由頂部鶴管插入罐車頂部進料口進行充裝。

充裝工藝流程：車輛停到指定車位→物流公司司機熄火、拉手剎、拔鑰匙交豐益氯堿充裝作業人員→豐益氯堿充裝作業人員安裝防滑器和擋車器→物流公司駕駛員在豐益氯堿充裝作業人員監護下打開罐車頂部進料口→豐益氯堿充裝作業人員要求物流公司駕駛員、押運員離開充裝現場→豐益氯堿充裝作業人員安裝鶴管→豐益氯堿充裝作業人員操作批量控制器進行充裝。

二、現場勘查情況

事故發生在豐益氯堿公司罐區2#裝車棧臺（見圖1），死者程學文為昆港公司危險化學品運輸車輛押運員，車牌號為蘇GR7607（罐車車牌號：蘇GUG65掛）。

罐車充裝區由南至北分別為1-7#裝車棧臺。事故發生時，事故車輛停靠在2#裝車棧臺，3#裝車棧臺停靠車輛已充裝完畢等待發車，4#裝車棧臺停靠罐車準備進行充裝，6#裝車棧臺停靠上一班組鹽酸裝車產品取樣分析不合格罐車。

圖1：事故現場圖

裝車棧臺操作平臺距離地面2.5m，相鄰兩裝車棧臺距離均為5m,罐車頂部距離地面3.4m,事故車輛蘇GR7607（罐車車牌號：蘇GUG65掛）停靠2#裝車棧臺，車頭朝西車尾朝東，擋車器位于車頭擋風玻璃前（見圖2），防滑器位于車輛南側兩驅動輪之間（見圖3），罐車頂部進料口已經打開，鶴管已經插入進料口，液壓伸縮懸梯未完全伸展接觸罐車罐體（見圖4），向后上方回彈，距離罐車罐體約0.5m,液壓伸縮懸梯正下方偏東有一攤直徑約25cm血跡（見圖5）。

圖2：擋車器擺放位置

圖3：防滑器安放位置

圖4：現場照片

圖5：血跡位置

三、事故經過和救援情況

（一）事故經過

2022年12月5日20時30分，豐益氯堿公司罐區灌裝乙班張明江、王偉與罐區灌裝甲班接班，得知6#充裝棧臺停靠罐車所充裝鹽酸取樣顏色不合格。

12月5日21時05分許，張明江、王偉已完成3#裝車棧臺停靠罐車充裝，分析乙班班長張劉燕到罐區重新取樣復檢。

12月5日21時09分許，王偉在操作室通過叫車系統通知蘇GR7607（罐車車牌號：蘇GUG65掛）進場，此時張劉燕與張明江在灌裝操作室討論分析取樣不合格原因。

12月5日21時10分許，罐車蘇GR7607（罐車車牌號：蘇GUG65掛）停靠2#裝車棧臺，駕駛員陳傳波停好車輛拉上手剎，放置好擋車器和防滑器，去操作室找王偉交車鑰匙并填寫充裝單。

12月5日21時11分許，押運員程學文戴上安全帽佩戴好安全繩，在未經許可且無人員監護的情況下爬上罐車罐頂，打開罐車頂部進料口，并將鶴管插入進料口。

12月5日21時15分許，押運員程學文完成鶴管放置后，起身準備離開罐頂，此時液壓伸縮懸梯已經向斜上方回縮，距離灌頂約0.5米，程學文在未將防墜落安全繩掛在生命線上的情況下，用腳夠懸梯邊緣的過程中從罐頂失足跌落至地面，跌落過程中安全帽從頭部脫落。

（二）應急救援及善后處理情況

1. 應急救援情況

事故發生后，3#裝車棧臺停靠罐車駕駛員江雨均（目擊者）大聲呼救。陳傳波、張明江、王偉聽到呼救后迅速跑出操作室，看見程學文仰臥在液壓伸縮懸梯下方，頭部朝東面部朝北，頭部有血液流出，6#裝車棧臺停靠車輛押運員陶春紅立即撥打120急救電話，陳傳波拿出車上的被子和其他人合力幫程學文包扎頭部，現場人員迅速向昆港物流、弘恒物流、豐益氯堿公司領導匯報，并撥打110報警電話。21時25分許，豐益氯堿公司運行經理祁剛、運行助理張云飛趕到事故現場組織救援。

21時35分許，120救護車到達事故現場，醫生檢查確認程學文已無生命跡象。

2.善后處置情況

豐益氯堿會同弘恒物流及昆港物流于事故當天成立事故善后處理小組，經溝通協商，于12月7日與死者家屬簽訂賠償協議。12月14日，死者于連云港市殯儀館火化。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

調查組綜合認定，程學文違反燒堿充裝操作規程，在未經同意且無人監護的情況下自行爬上罐車頂部打開進料口，違規操作安放進料鶴管，在通過液壓伸縮懸梯下罐車時未將防墜落安全繩掛在生命線上，失足跌落，跌落過程中安全帽脫落，導致顱部受傷，致其死亡。

（二）間接原因

1.昆港物流，未落實安全生產主體責任。操作規程編制不符合實際情況未明確司機及押運員充裝時崗位職責及分工；未按規定對從業人員開展安全生產教育和培訓；未督促作業人員嚴格遵守安全管理制度和操作規程；未對作業現場開展風險辨識，建立有效管控措施，未開展安全生產檢查，治理事故隱患。

（三）事故性質

經調查認定，江蘇昆港國際物流有限公司“12·5”一般其他事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人和責任單位的處理建議

（一）相關責任人員的處理建議

1.程學文，昆港物流押運員，安全意識淡薄，違章作業，導致發生事故，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.喬浩，昆港物流法定代表人，負責公司全面工作，作為本單位安全生產第一責任人，未認真履行《中華人民共和國安全生產法》第二十一條規定職責。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

3.孫敏，昆港物流副總經理，負責分管昆港物流安全管理工作，未認真履行《中華人民共和國安全生產法》第二十五條規定職責。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

4.祝井剛，弘恒物流法定代表人，負責公司全面工作，作為本單位安全生產第一責任人，未認真履行《中華人民共和國安全生產法》第二十一條規定職責。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

5.朱愛國，豐益氯堿貿易部經理，分管貿易物流運輸，是貿易部門安全工作的第一責任人，未能按照安全生產“三管三必須”的原則認真履行安全生產管理職責，未跟蹤物流運輸環節安全管理，未認真履行《中華人民共和國安全生產法》第五條規定職責。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

6.韓長齊，豐益氯堿罐區充裝主任，分管罐區充裝及物流，未按照安全生產“三管三必須”的原則認真履行安全生產管理職責，未有效開展現場巡查檢查，發現和制止違章作業，未認真履行《中華人民共和國安全生產法》第五條規定職責。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

（二）事故責任單位的處理建議

昆港物流，違反《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十八條、第四十一條、第四十四條規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款之規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）昆港物流要加強作業安全管理，嚴格落實企業主體責任。要依法健全安全生產責任體系，完善安全生產管理基本制度和操作規程。要認真組織辨識作業過程中存在的安全風險，要做好從業人員安全生產教育培訓和作業安全交底。要加強現場作業安全管理，落實各項規章制度和安全措施，定期排查并及時治理事故隱患，實現閉環管理。

（二）弘恒物流要建立健全公司各項安全管理制度，進一步強化對承運單位的管理，加強從業人員培訓和安全交底，做到真培訓、真告知、真操作，細化安全責任考核。

（三）豐益氯堿進一步落實全員安全生產責任制，加大對外來作業人員的現場監護，扎實開展隱患排查治理工作，將風險挺在隱患前面、將隱患挺在事故前面，切實消除事故隱患，確保安全生產。