2021年10月9日10時50分左右，連云港華樂不銹鋼制品有限公司在建熱酸線項目（2020年8月變更為不銹鋼帶表面處理技改項目，以下簡稱“熱酸線項目”）在安裝2#線廠房窗戶過程中發生一起高處墜落事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失約170萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，10月22日，區政府批準成立“10·9”事故調查組，成員由區應急管理局、區市場監督管理局、區總工會、連云公安分局、區紀委監委組成。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證、綜合分析等方式，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人和責任單位的處理建議，明確了事故責任單位應采取的事故防范和整改措施。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目概況

熱酸線項目位于板橋工業園云港路西200米，總占地面積110畝，規劃建設1幢“回字形”鋼結構廠房，廠房東西長585.5米，南北跨度75米，內有2條生產線，分別是位于廠房北側的750mmHAPL生產線（以下簡稱“1#線”）和廠房南側的750mmHPL生產線（以下簡稱“2#線”）（見圖1）。

圖1：熱酸線項目示意圖

項目計劃建設工期一年（2020年6月20日至2021年6月20日，因疫情影響，至事故發生時項目尚未竣工）。

熱酸線項目于2020年5月27日取得項目備案（備案證號：連區開審備〔2020〕17號，項目代碼：2020-320753-31-03-530952），2020年8月6日取得連云經濟開發區行政審批局核發的建筑施工許可證（施工許可證編號：320703202008060101）。

（二）相關單位概況

1.建設單位：連云港華樂不銹鋼制品有限公司（以下簡稱“華樂不銹鋼”），位于連云港市連云區板橋工業園區；法定代表人：陸人淦；統一社會信用代碼：91320700MA1MHWDK5E。熱酸線項目由陸人淦負責，付少強任安全科長。

2.廠房建設總承包單位：江蘇宿城建筑安裝有限公司（以下簡稱“宿城建安”），住所：連云港宿城；法定代表人：翟恩權；統一社會信用代碼：913207031390688351；具有建筑工程施工總承包貳級資質（證書編號：D232026279，有效期至2020年12月27日，根據《省住房城鄉建設廳關于建設工程企業資質延續有關事項的公告》〔2020〕第19號文件精神，資質有效期延續至2021年12月31日）；持有安全生產許可證（證書編號：蘇JZ安許證字〔2005〕070099，有效期至2022年10月26日）。

宿城建安熱酸線項目部由董斌斌任負責人（證書編號：蘇建安B〔2017〕9113597），張瑋任安全管理人員（證書編號：蘇建安C2〔2019〕0106379）。

3.設備安裝總包單位：中冶沈勘秦皇島工程設計研究總院有限公司（以下簡稱“中冶沈勘”），住所：秦皇島市經濟技術開發區龍海道71號，法定代表人：楊俊嶺；統一社會信用代碼：91130301782572715T；具有工程設計冶金行業甲級、市政行業（熱力工程專業）甲級、建筑行業（建筑工程）甲級資質（證書編號：A113003813，有效期至2025年4月3日）；持有安全生產許可證（證書編號：冀JZ安許證字〔2019〕011341，有效期至2022年4月15日）。

中冶沈勘熱酸線項目部由陳超任負責人（證書編號：冀建安C〔2019〕0098603），姚輝任專職安全管理員（證書編號：冀建安C2〔2019〕0099049）

4.設備安裝分包單位：南京百總工程有限公司（以下簡稱“南京百總”），住所：南京市雨花臺區板橋新村1棟3單元406室；法定代表人：陳金兵；統一社會信用代碼：913201147838221574；具有建筑機電安裝工程專業承包三級資質（證書編號：D332125057，有效期至2021年6月2日，根據《省住房城鄉建設廳關于建設工程企業資質延續有關事項的公告》〔2020〕第19號文件精神，資質有效期延續至2021年12月31日）；持有安全生產許可證（證書編號：蘇JZ安許證字〔2011〕012101，有效期至2023年8月2日）。

南京百總熱酸線項目部由孫川新任經理（證書編號：蘇建安B〔2016〕0121079），劉洋任安全管理人員（證書編號：蘇建安C2〔2019〕0079636）。

5.監理單位：江蘇雨田工程咨詢集團有限公司（以下簡稱“江蘇雨田”），住所：南京市江寧區科學園興民南路88號；法定代表人：顧春雷；統一社會信用代碼：913201155894390744；具有工程監理綜合資質（證書編號：E132036314-4/1）。

江蘇雨田熱酸線項目部由溫芝剛任總監理工程師（注冊號：32019060）。

（三）合同簽訂情況

1.建設工程總合同：2020年6月18日，華樂不銹鋼與宿城建安簽訂《建筑工程施工合同》，約定由宿城建安負責廠房樁基、土建、鋼結構工程，合同總價4150萬元。

2.設備安裝總承包合同：2020年1月18日，華樂不銹鋼與中冶沈勘簽訂《連云港華樂不銹鋼制品有限公司熱酸線（HAPL）項目總承包合同》，約定由中冶沈勘負責1條750HAPL生產線（1#線）和1條750HPL生產線（2#線）機電液設備供貨，合同總價8800萬元。2021年3月29日，華樂不銹鋼與中冶沈勘簽訂《連云港華樂不銹鋼制品有限公司熱酸線（HAPL）項目安裝工程合同》，約定由中冶沈勘負責兩條生產線涉及的相關安裝工程，合同總價488.8萬元。

3.設備安裝分包合同：2021年5月24日，中冶沈勘與南京百總簽訂《連云港華樂不銹鋼制品有限公司熱酸線（HAPL）項目機械設備及液壓系統安裝工程合同》，約定由南京百總負責熱酸線項目機械設備及液壓系統安裝，合同總價164萬元。

4.項目建設監理合同：2020年6月15日，華樂不銹鋼與江蘇雨田簽訂《建筑工程委托監理合同》，約定由江蘇雨田負責項目建設施工的監理，合同總價42萬元。2021年6月1日，華樂不銹鋼與江蘇雨田簽訂《補充協議》，明確項目設備安裝監理由江蘇雨田負責，監理費每月1.5萬元。

二、現場勘查情況

事故發生在2#線廠房，死者為宿城建安安裝窗戶的工人，墜落點位于2#線廠房北側墻第37-38柱之間深度為2.55米酸洗基坑的水泥坑面，坑面距離廠房上方行車軌道高度為15.55米（見圖2）

圖2：2#線廠房平面圖

死者距離北墻約1米，身上佩戴五點式安全帶（安全繩已斷裂），頭部及地面有明顯血跡，身體略呈“L”型側臥在地面，頭朝西、腳朝南，雙臂置于胸前，其東南側2.1米處有帽帶斷裂的安全帽（見圖3，圖4）。

圖3：施海軍墜落現場圖	圖4：安全帽位置圖

　　　　　

三、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

10月9日上午，宿城建安、南京百總、江蘇帝邦建設有限公司（負責電器安裝）3家公司同在2#線廠房西側區域施工。7時30分，宿城建安鋁合金安裝工駱中明帶領施海軍、夏顯軍、盧雪峰3人由西往東安裝2#線廠房北側墻頂窗戶，10點48分左右，4人安裝到第38柱西側約6米處，駱中明、夏顯軍由東向西站在窗臺上，駱中明位于第38柱東側約1米處，夏顯軍位于第38柱西側約6米處，施海軍站在距窗臺墻面南側1.2米的行車軌道上（位于第38柱西側約2米處)，D2行車停靠在距施海軍西側約1米處（見圖5）。夏顯軍正在固定窗戶框架，駱中明和施海軍準備用繩子從廠房外地面往上提吊窗戶框架，盧雪峰在廠房窗外的地面負責捆綁窗戶框架和監護。

圖5：事故前作業位置示意圖

此時（10時48分左右），位于2#線廠房酸洗設備平臺（寬6米、高4米）南側第37-38柱中間地面的南京百總行車工孫電蘭，以遙控的方式開啟D2行車電源，拉響警鈴5-6秒后，啟動行車準備起吊位于行車東側約20米處酸洗設備平臺下方的活套大車，行車由西向東運行過程中，防撞柱勾住施海軍所系的安全繩，施海軍往東躲移至第38柱柱邊的鐵腳處，行車繼續向前，將施海軍從鐵腳處拽下，致其懸掛空中，持續行駛的行車扯斷安全繩，致使施海軍從高處墜落至酸洗基坑水泥坑面（見圖6）。

圖6：事故現場平面圖

（二）應急救援和報告情況

10點51分，宿城建安工人盧雪峰撥打了120急救電話。11時許，華樂集團救援隊任權趕到現場對施海軍采取輸氧等急救措施，11時20分左右，120救護車到達事故現場，將施海軍送至東方醫院搶救，16時40分經搶救無效死亡。事故發生后，相關事故單位按規定向有關部門報告了事故情況。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

南京百總行車駕駛員孫電蘭操作的D2行車將站在行車軌道上提吊窗戶框架的施海軍拽離行車軌道并拉斷其安全繩，是致施海軍墜落酸洗基坑坑面死亡的直接原因。

(二)事故發生的間接原因

1.南京百總安全生產主體責任落實不到位。一是未按規定制定安全生產規章制度。項目部未明確各崗位從業人員安全生產責任；未制定安全管理制度并發布實施。二是未按規定對從業人員進行安全生產教育和培訓。項目部未對從業人員開展三級教育培訓，日常安全生產教育培訓僅以班前會代替；安全交底流于形式，存在代簽補簽的現象。三是未建立隱患排查治理制度。項目部未按規定建立隱患排查治理制度，未記錄隱患排查治理情況，未定期分析向從業人員通報。四是施工現場管理混亂、安全監管缺失。吊裝作業前未確認作業環境安全；未與存在交叉作業的宿城建安簽訂安全管理協議并指定專人進行協調管理。

2.宿城建安安全生產主體責任落實不到位。一是未按照規定對從業人員進行安全教育和培訓并如實記錄。駱中明、施海軍、夏顯軍、盧雪峰四人三級教育培訓僅半小時，培訓檔案記錄為24學時。二是未落實隱患排查治理制度。安全檢查流于形式，未及時發現和制止工人登高作業的違章行為。三是施工現場管理混亂。未按照規范方案施工，安全防護措施不到位，隨意調整的作業方案未按規定報監理和建設方審批；與南京百總存在交叉作業未簽訂安全管理協議并指定專人進行協調管理。

3.華樂不銹鋼安全管理職責落實不到位。一是未對承包單位安全生產工作統一協調管理。項目施工區域內存在交叉作業，未牽頭組織相關單位簽訂安全生產管理協議并指定專人統一協調管理。二是行車管理不規范。未落實公司《熱酸線行車管理制度》，行車遙控鑰匙長時間由外包單位使用保管，遙控鑰匙領取、領用使用登記表記錄不真實。

4.中冶沈勘安全管理缺失。未對分包單位安全生產工作統一協調管理。未督促南京百總與存在交叉作業的宿城建安簽訂安全生產管理協議并指定專人統一協調管理。

5.江蘇雨田未有效落實監理單位職責。未能及時審查發現宿城建安安裝窗戶實際施工與制定的施工方案不符；日常安全巡視檢查不到位，對工人違規施工問題失察。

6.連云開發區建設局屬地監管責任落實不到位。連云開發區建設局于7月15日、8月8日、9月26日組織人員對熱酸線項目廠房建設進行檢查，均未能發現土建施工和設備安裝作業存在交叉作業的風險，未督促相關單位采取有效措施防范事故隱患。

（三）事故性質

調查認定，連云港華樂不銹鋼制品有限公司在建熱酸線項目“10·9”高處墜落一般事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及處理建議

（一）對事故責任人員的處理建議

1.孫電蘭，南京百總行車工，操作行車前未確認作業環境安全，致使行車運行過程中將施海軍拽離行車軌道并墜落至酸洗基坑坑面，責成南京百總按公司有關規定對孫電蘭進行處理，處理結果報連云區應急管理局。

2.施海軍，宿城建安窗戶安裝施工人員，安全意識淡薄，在安裝窗戶過程中，違規站在行車軌道進行作業導致發生事故，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

3.孫川新，南京百總項目經理，未依法履行安全生產管理責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項規定，由連云區應急管理局給予孫川新處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

4.劉洋，南京百總項目部安全員，未能有效履行安全管理人員職責。責成南京百總按公司有關規定對劉洋進行處理，處理結果報連云區應急管理局。

5.董斌斌，宿城建安項目部負責人，未依法履行安全生產管理責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項規定，由連云區應急管理局給予董斌斌處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

6.張瑋，宿城建安項目部安全員，未能有效履行安全管理人員職責。責成宿城建安按公司有關規定對張瑋進行處理，處理結果報連云區應急管理局。

7.陸人淦，華樂不銹鋼總經理，作為項目安全生產第一責任人，未對承包單位安全生產工作統一協調管理，公司行車協調員違反《熱酸線行車管理制度》，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項，由連云區應急管理局給予行政處罰。

8.付少強，華樂不銹鋼安全科科長，未能有效履行安全管理人員職責。責成華樂不銹鋼按公司有關規定對付少強進行處理，處理結果報連云區應急管理局。

9.韋佳旻，華樂不銹鋼行車協調員，違反公司《熱酸線行車管理制度》，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項，由連云區應急管理局給予行政處罰。

10.陳超，中冶沈勘項目部負責人，未依法履行安全生產管理責任，未對分包單位安全生產工作統一協調管理，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款規定，由連云區應急管理局給予行政處罰。

11.姚輝，中冶沈勘項目部安全員，未能有效履行安全管理人員職責。責成中冶沈勘按公司有關規定對姚輝進行處理，處理結果報連云區應急管理局。

12.溫芝剛，江蘇雨田項目監理部總監理工程師，未充分履行項目安全總監職責。建議由區住建局依法依規處理。

（二）對事故責任單位的處理建議

1.南京百總，違反《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十二條、第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十八條，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項，由連云區應急管理局給予南京百總行政處罰。

2.宿城建安，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條、第四十一條第二款、第四十八條，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項，由連云區應急管理局給予宿城建安行政處罰。

3.華樂不銹鋼，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款，行車協調員違反公司《熱酸線行車管理制度》，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項，由連云區應急管理局給予華樂不銹鋼行政處罰。

4.中冶沈勘，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款，由連云區應急管理局給予中冶沈勘行政處罰。

5.江蘇雨田，未依法履行建設工程安全生產管理的監理職責，對監理部未按監理規范履行職責行為失察。監理部現場巡視檢查不到位，未發現實際施工與施工方案不符，對事故發生負有監理責任，建議由區住建局依法依規處理。

6.連云開發區建設局，屬地監管責任落實不到位，建議連云開發區管委會核查處理，將處理結果報區應急管理局并抄報區紀委監委。

六、事故防范和整改措施

這起事故充分暴露出在建項目施工現場安全管理混亂，統一協調管理缺失，安全措施落實不到位，施工人員安全意識淡薄等問題。為吸取事故教訓，有效預防和減少類似事故發生，現提出如下防范和整改措施。

（一）南京百總要建立健全全員安全生產責任制；要完善安全生產規章制度和崗位操作規程；要構建安全風險分級管控和隱患排查治理機制；要規范員工安全生產教育培訓，提升全員安全生產意識；要強化施工現場的安全管控，切實消除“三違”現象，確保施工現場安全。

（二）宿城建安要認真吸取這起事故的教訓，落實安全管理制度，對施工人員資質、教育培訓、安全技術交底情況逐一排查整頓；要加強現場安全管理，嚴格按照方案施工，配置現場專職安全員進行監護，切實消除安全隱患。

（三）華樂不銹鋼要增強安全生產主體責任意識，嚴格對承包方的管理，加強協調，確保安全措施落實到位；要強化施工、監理單位安全生產管理職責落實，加強對施工人員、機械、設備、監理程序的監督檢查，發現安全問題，及時督促整改。

（四）中冶沈勘要切實履行施工總承包單位安全責任，加強對分包隊伍的統一協調管理；要督促分包單位認真履行安全生產職責，強化分包安全管理工作的監督管控，切實防范生產安全風險。

（五）江蘇雨田要認真落實安全監理的范圍、內容、工作程序和制度措施，以及人員配備計劃和職責等。要嚴格審查有關合同及施工方案，督促相關方嚴格按照施工方案進行施工，落實好安全責任，堅決糾正和制止相關單位的違法違規行為，確保工程的質量和施工安全。

（六）連云開發區建設局要深刻汲取此次事故教訓，進一步加強屬地監管，指導和督促施工單位完善管理，強化隱患排查整治，不斷壓實屬地安全生產責任，在實踐中不斷提升監管工作水平。

連云港華樂不銹鋼在建熱酸線項目

“10·9”高處墜落一般事故調查組

2021年12月7日