區(qū)疾控中心、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：

為進(jìn)一步規(guī)范和推進(jìn)我區(qū)慢性病患者及其高危人群自我管理工作，探索預(yù)防老年人跌倒、骨質(zhì)疏松干預(yù)技術(shù)，根據(jù)《江蘇省慢性病患者自我管理項(xiàng)目實(shí)施方案》（蘇疾控〔2020〕221號(hào)）、連云港市衛(wèi)生健康委、連云港市財(cái)政局《關(guān)于下達(dá)2020年中央財(cái)政重大傳染病防控補(bǔ)助資金的通知》（連衛(wèi)財(cái)務(wù)〔2020〕84號(hào)、連財(cái)社〔2020〕163號(hào)），現(xiàn)將《連云區(qū)慢性病患者自我管理項(xiàng)目實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)各單位按照方案要求，做好項(xiàng)目組織、人員培訓(xùn)、小組活動(dòng)、效果評(píng)估等工作。

附件：連云區(qū)慢性病患者自我管理項(xiàng)目實(shí)施方案

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 連云區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2021年9月8日

附件

連云區(qū)慢性病患者自我管理項(xiàng)目實(shí)施方案

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、居民生活水平的提高、生活方式的改變及環(huán)境因素和人口老齡化，高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等慢性病患病率呈快速上升趨勢，成為危害居民健康的主要問題。

慢性病患者自我管理，通過系列健康教育課程，教給患者自我管理所需知識(shí)、技能及和醫(yī)生交流技巧，幫助慢性病患者在社區(qū)醫(yī)生幫助下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面問題。國內(nèi)外實(shí)踐表明，在衛(wèi)生保健人員協(xié)助下，慢性病患者通過學(xué)習(xí)慢性病防控知識(shí)、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、合理膳食、情緒調(diào)整、醫(yī)患溝通和藥物使用等技能，積極參與疾病自我管理，對(duì)于控制病情、防止并發(fā)癥發(fā)生具有積極作用。2021年為更好開展全區(qū)慢性病患者自我管理項(xiàng)目工作，制訂本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中高血壓、糖尿病健康管理及老年人健康管理工作要求，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等形式，建立醫(yī)防結(jié)合工作機(jī)制，按照方案開展慢性病自我管理小組活動(dòng)和效果評(píng)估工作。自我管理活動(dòng)開展后，提高衛(wèi)生服務(wù)人員服務(wù)能力，提高患者衛(wèi)生服務(wù)滿意度，改善參與自我管理小組的慢性病患者健康狀況。

二、工作內(nèi)容

（一）建立醫(yī)防結(jié)合工作機(jī)制

區(qū)疾控中心作為慢性病自我管理項(xiàng)目管理單位、技術(shù)指導(dǎo)單位，確定開展項(xiàng)目的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立醫(yī)防結(jié)合工作模式和機(jī)制，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)疾控中心慢性病自我管理工作職責(zé)和任務(wù)。

（二）自我管理小組活動(dòng)組織實(shí)施

根據(jù)省疾控要求，連云區(qū)開展預(yù)防老年人跌倒、骨質(zhì)疏松兩個(gè)類別活動(dòng)，小組類別由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)合實(shí)際確定。全區(qū)共建立8個(gè)慢性病自我管理小組。

1、活動(dòng)對(duì)象和人數(shù)。參與自我管理小組活動(dòng)成員為社區(qū)內(nèi)骨質(zhì)疏松高危人群以及60歲以上老年人，具有生活自理能力和較好的理解力，年齡不超過75周歲，參與小組活動(dòng)依從性和意愿較高。每個(gè)自我管理小組以12-15人為宜。

2、活動(dòng)內(nèi)容和形式。參考江蘇省疾控中心《骨質(zhì)疏松社區(qū)綜合干預(yù)實(shí)用技術(shù)》和《預(yù)防老年人跌倒自我管理活動(dòng)工作人員手冊(cè)》自我管理課程，組織開展骨質(zhì)疏松和預(yù)防老年人跌倒類別小組活動(dòng)，活動(dòng)內(nèi)容主要包括幫助骨質(zhì)疏松癥高危人群及患者、老年人掌握合理膳食、運(yùn)動(dòng)鍛煉和預(yù)防跌倒等技能，學(xué)會(huì)制訂行動(dòng)計(jì)劃，解決健康問題，提高醫(yī)患溝通等能力。活動(dòng)形式突出“組員參與”“自我管理”互動(dòng)方式。自我管理小組每個(gè)小組設(shè)組長2名，一名為社區(qū)醫(yī)生，一名為自我管理小組活動(dòng)參與者。組長組織開展小組活動(dòng)前要經(jīng)自我管理小組長培訓(xùn)、試講和考核合格后，方可帶領(lǐng)組員開展小組活動(dòng)。

3、課時(shí)和頻次。每個(gè)自我管理小組活動(dòng)10次，每位組員參加活動(dòng)不少于8次，每次活動(dòng)時(shí)間60分鐘左右。每次活動(dòng)前自我管理小組長要根據(jù)活動(dòng)課程內(nèi)容準(zhǔn)備姓名卡、掛圖、白板、水筆、簽到表、活動(dòng)記錄表等材料，參加活動(dòng)小組成員要簽到，每次活動(dòng)結(jié)束小組長填寫自我管理小組活動(dòng)記錄表。

為保證小組成員參與活動(dòng)積極性和出勤率，小組活動(dòng)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窕顒?dòng)安排等具體特點(diǎn)，每周組織開展1次小組活動(dòng)，所有活動(dòng)應(yīng)在12月底完成。

4、活動(dòng)的效果評(píng)估。自我管理小組活動(dòng)前填寫項(xiàng)目知情同意書并開展基線調(diào)查，活動(dòng)后評(píng)估參與者。調(diào)查評(píng)估內(nèi)容包括基本情況、慢性病自我管理知識(shí)知曉情況、自我管理相關(guān)行為、健康狀況、體格測量等，以便發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步改進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容和形式。調(diào)查問卷通過電子問卷形式填寫。

5、小組類別分配。根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自愿原則，選擇活動(dòng)類別。

活動(dòng)類別（數(shù)量） 單位	預(yù)防老年人跌倒小組（個(gè)）	骨質(zhì)疏松小組（個(gè)）
墟溝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	1	1
連云社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	1
板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	1
高公島社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	1
連島社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心		1
云山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心		1
宿城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心		1

三、組織管理和經(jīng)費(fèi)支持

（一）組織管理

1、區(qū)疾控中心：建立醫(yī)防結(jié)合工作機(jī)制，落實(shí)項(xiàng)目工作實(shí)施方案；組織培訓(xùn)、指導(dǎo)項(xiàng)目社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病自我管理小組活動(dòng)，督導(dǎo)和質(zhì)量控制項(xiàng)目工作；組織開展項(xiàng)目效果評(píng)估調(diào)查，完成數(shù)據(jù)質(zhì)控工作；收集項(xiàng)目工作材料，提交市疾控中心。

2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：做好項(xiàng)目社區(qū)動(dòng)員，招募慢性病自我管理小組成員，組織開展自我管理小組活動(dòng)，完成項(xiàng)目效果評(píng)估調(diào)查，收集項(xiàng)目工作材料。

（二）質(zhì)量控制

1、區(qū)疾控中心開展自我管理小組小組長培訓(xùn)、試講、考核工作。

2、區(qū)疾控中心技術(shù)指導(dǎo)各小組第一次自我管理小組活動(dòng)。

（三）經(jīng)費(fèi)支持

根據(jù)中央轉(zhuǎn)移支付財(cái)政公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支持（0.6萬元/小組）每個(gè)自我管理小組開展活動(dòng)，區(qū)疾控中心安排項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支持相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自我管理小組開展活動(dòng)（自我管理小組數(shù)量×0.6萬元），經(jīng)費(fèi)可用于項(xiàng)目工作人員培訓(xùn)、材料印刷、自我管理小組活動(dòng)等。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1、工作過程評(píng)價(jià)指標(biāo)。自我管理小組數(shù)、小組活動(dòng)次數(shù)、小組成員人數(shù)、參與次數(shù)；小組簽到表和活動(dòng)記錄表；活動(dòng)照片和視頻；項(xiàng)目總結(jié)。

2、項(xiàng)目效果和滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)。自我管理小組效果評(píng)價(jià)，包括知識(shí)、態(tài)度、行為、健康狀況變化情況；血糖、血壓、體重控制情況等；參與者的自我管理小組活動(dòng)滿意度。

五、時(shí)間安排

1、2021年8月，制定連云區(qū)慢性病患者自我管理項(xiàng)目工作實(shí)施方案。

2、2021年9月，培訓(xùn)慢性病自我管理工作骨干人員和小組長，制作、下發(fā)小組活動(dòng)教材和小組活動(dòng)干預(yù)工具。

3、2021年月9-12月，完成自我管理小組活動(dòng)前基線調(diào)查、10次自我管理小組活動(dòng)和活動(dòng)結(jié)束后評(píng)估調(diào)查；區(qū)疾控中心技術(shù)指導(dǎo)項(xiàng)目工作。

4、2021年12月，總結(jié)項(xiàng)目工作經(jīng)驗(yàn)，分析項(xiàng)目評(píng)估數(shù)據(jù)，撰寫項(xiàng)目總結(jié)報(bào)告。